SCREENING MAMMOGRAFICO

 

Adriana BONIFACINO

 

Responsabile U.O. di Diagnosi e Terapia in Senologia

A. O. Sant'Andrea - Università La Sapienza - Roma

Delegato Europeo Europa Donna (the European Breast Cancer Coalition)

 

INTRODUZIONE

 

"Lo Screening Mammografico consiste nell' applicare un test di relativa semplice esecuzione ad una popolazione non selezionata, se non per fascia di età, allo scopo di rilevare carcinomi della mammella in fase precoce con indubbio vantaggio sulla prognosi.

Nella esperienza internazionale i programmi di Screening hanno ridotto la mortalità per carcinoma mammario di circa il 30%. Questa patologia continua a mostrare un modesto, ma costante, incremento nella incidenza (aumento della morbilità), ma si assiste anche ad una lieve, ma costante, diminuzione dell'incidenza della mortalità per questa patologia.

Solo in Italia nel 2004 sono stati attesi e riscontrati oltre 33.000 nuovi casi di carcinoma mammario con un numero di decessi pari circa ad 11.000.

L'Osservatorio Epidemiologico prevede per l'anno 2015 50.000 nuovi casi per anno.

Il tumore mammario rappresenta la causa di decesso in Italia più frequente per la donna con età superiore ai 35 anni; è facile intuire la valenza sociale che questa neoplasia va sempre più assumendo.

Nella letteratura internazionale è, in ogni caso, ancora molto dibattuta la validità dello screening mammografico; se da una parte troviamo sostenitori di questa modalità di prevenzione e

diagnosi precoce (Tabar) i quali sostengono che la riduzione della mortalità sia da imputare al cambiamento dello stadio alla diagnosi, dall' altra troviamo autori come Blanks che sostengono che la riduzione della mortalità si stia ottenendo grazie al miglioramento della terapia e dello stadio alla diagnosi al di fuori dei programmi di screening organizzato.

A fronte delle numerose polemiche sollevate principalmente da autori danesi (Olsen, Gotzsche) (1,2), importanti istituzioni europee hanno riesaminato la questione con una approfondita revisione degli studi sulla efficacia dello screening mammografìco.

Nell'anno 2002 sia la Health Council of Netherlands, sia un gruppo di lavoro dell'Agenzia Internazionale contro il Cancro di Lione (IARC) del WHO, hanno valutato positivamente l'efficacia dello screening mammografìco nella fascia di età 50-69 anni con una riduzione della mortalità stimabile intorno al 35% per le donne che hanno partecipato a questi percorsi organizzati.

In Italia il programma di screening mammografìco viene  coordinato dal Gruppo Italiano per lo Screening Mammografìco (GISMa) che insieme all'Osservatorio Nazionale raccoglie, pubblica i dati e verifica gli standard di qualità.

Più di un milione di donne hanno aderito a tutt'oggi, nelle diverse Regioni Italiane al programma organizzato di screening mammografìco; la diffusione deve ancora estendersi alla totalità delle Regioni, con previsione di un notevole impegno economico e di risorse.

Il gruppo di Screening di Modena ha pubblicato nel 2002 (3) una revisione ed elaborazione del lavoro svolto per lo Screening Mammografìco nel periodo 1992-1998. Le conclusioni tratte mettono in evidenza un aumento della incidenza nel rilievo di carcinomi mammari in stadio precoce. In particolare circa il 54% dei tumori rilevati nel 1998 sono stati classificati nello stadio 0 o 1.

 

 

MODALITA’ DI ARRUOLAMENTO

DELLE DONNE

NELLO SCREENING MAMMOGRAFICO

 

Le Linee Guida Regionali prevedono e codificano una normativa nella modalità di Screening Mammografico che deve essere rispettata con osservanza dei criteri di qualità riportati.

La popolazione attualmente target per lo Screening è quella compresa tra 50 e 69 anni con una modalità biennale di chiamata.

L'indagine di base (I livello) consiste nella esecuzione, da parte di tecnici di radiologia, delle due proiezioni essenziali standard mammografiche (obliqua ed assiale). La lettura viene differita ad una coppia di specialisti in radiologia che in doppio cieco valutano e refertano l'indagine.

Nel caso di negatività dell'indagine, la ASL invierà un referto di negatività per carcinoma alla paziente; qualora sia necessario un approfondimento mediante indagini di II livello, la paziente viene convocata entro 30 gg dalla esecuzione della mammografia.

Nella maggior parte dei casi il II livello consiste in un approfondimento mammografico e in una ecografìa.

Nel caso permangano perplessità diagnostiche si sottoporrà la paziente ad agoaspirato o Coro Biopsy o biopsia con Mammotome o biopsia escissionale chirurgica.

Altre indagini da poter prendere in considerazioni, ma non sempre risolutive, sono la RM e la Scintimammografìa. La RM, soprattutto, va riservata ad un selezionato gruppo di pazienti nelle quali può essere sospettata la multifocalità o la multicentricità di una lesione. A tutt'oggi, comunque, questametodica, pur essendo dotata di una elevata sensibilità è dotata di una relativa bassa specificità.

La conclusione del II livello può essere di riscontro di negatività della lesione che è oggetto di approfondimento. In tal caso si rimanda la paziente alla successiva chiamata per screening; altrimenti si indirizzerà la donna al polo terapeutico di riferimento.

Le attuali Linee Guida Regionali prevedono che i centri di Screening Mammografico siano inseriti nell'ambito di Unità di Senologia multidisciplinari.

In pratica il percorso di Screening deve essere ben delineato e rispondere alle caratteristiche di efficienza e di qualità previste.

A tale proposito va sottolineata l'importanza della formazione specifica degli operatori dello Screening.

Sono previsti Corsi di formazione specialistica, teorica e pratica, per le diverse figure operanti in questi progetti: tecnici di radiologia, medici specialisti in radiologia, personale dei call-center e dei front-office.

Molte Regioni hanno attuato on-line su appositi siti web regionali o attraverso manuali informativi le 100 domande che più frequentemente vengono poste dalle donne ai call-center degli screening mammografìci.

E' di fondamentale importanza, quindi, anche la formazione delle operatrici dei call-center che rappresentano spesso l'unica, almeno inizialmente, interfaccia tra popolazione e Screening.

Anche la informatizzazione dei dati ha una valenza determinante nella riuscita del progetto: sono previsti programmi informatizzati che tendano ad omogeneizzare i dati di adesione al I e II livello, i risultati degli interventi sia diagnostici che terapeutici, affinchè i dati possano essere trattati successivamente a livello nazionale dall' Osservatorio.

Ogni ASL che aderisce al programma identifica la propria popolazione da sottoporre a test di screening e, attraverso una lettera, invita la donna a sottoporsi all'indagine di I livello.

La lettera deve contenere tutte le informazioni sufficienti e necessarie a farne assumere il carattere di consenso informato nel momento in cui si ottenga la adesione da parte della donna. Dovranno essere esplicitamente spiegati i diversi step del percorso, le aspettative del programma in termini di anticipazione diagnostica, i tempi di attesa previsti per ricevere il referto di negatività o la chiamata al II livello, nel caso si renda necessario l'approfondimento (in genere non oltre i 30 giorni).

L'adesione prevista al I livello è stimabile tra il 30 e il 50%. La percentuale di richiamo al II livello è stimata intorno al 15%; anche se le ghiandole mammarie ad elevata densità e, quindi, con possibile associazione dell'esame ecografico, superano di gran lunga tale percentuale.  L'adesione allo Screening è condizionata da diversi fattori:

 

INFORMAZIONE:

 

Comunicazione attraverso mass media, depliant informativi, medici di medicina generale, consultori territoriali di ginecologia.

 

FACILE ACCESSO ALLE STRUTTURE

E LORO  ADEGUATEZZA:

 

Il I livello dello screening dovrebbe essere svolto negli ambulatori dei distretti territoriali, al fine di facilitare l'accesso alle pazienti. Questo concetto è valido soprattutto per le città con popolazione superiore ad 1.000.000 di abitanti dove la praticabilità delle strutture è in relazione anche alla vicinanza degli ambulatori alla propria abitazione, al poter eseguire il test anche nelle ore pomeridiane e possibilmente anche il sabato mattina.

Gradevolezza e accoglienza dell'ambiente sono ulteriori parametri da considerare e che favoriscono l'adesione. Le associazioni di volontariato che operano nel settore della prevenzione in Senologia e la sostengono attraverso molteplici iniziative (Europa Donna, ANDOS, ecc) sono oggi molto sensibili al rispetto dei criteri di adeguatezza e di qualità dei programmi volti alla diagnosi precoce del carcinoma della mammella.

Il II livello dello Screening può, invece, essere svolto nell'ambito delle strutture ospedaliere di riferimento in considerazione della specificità delle apparecchiature e delle figure professionali coinvolte nell'approfondimento diagnostico.

 

QUALITA' DEI PROGRAMMI E DEI SERVIZI

 

Per quanto concerne le caratteristiche delle apparecchiature, queste dovrebbero essere alla portata dell'utenza in termini di data di produzione e di manutenzione.

Molti fattori condizionano il miglioramento della prognosi per questo tumore: maggiore efficacia dei trattamenti chirurgici e chemioterapici; maggiore attenzione da parte delle donne alla salute del proprio seno attraverso i controlli spontanei.

Esiste, in realtà, una sinergia e una comple-  mentarietà tra interventi diagnostici e terapeutici con il fine comune di apportare un beneficio alla donna con carcinoma della mammella in termini di controllo della malattia, di prognosi e di rispetto per la qualità della vita.

 

 

 

 

Bibliografia

 

1) Olsen O, Gotzsche PC Cochrane review on screening fòr breast cancer with mammography Lancet 2002; 358: 1340.

2) Miettinen OS, Henschke CI Mammographic screening: no reliable supporting evidence? Lancet 2002; 359: 404-405.

3) Turchetti D, Mangone L Changes in breast cancer incidence and stage distribution in Modena, Italy: the effèct of a mammographic screening program Cancer Causes Control 2002 Oct; 13 (8): 729-34.

 






Corrispondenza:

 

Adriana Bonifacino

Azienda Ospedaliera Sant’Andrea

Via di Grottarossa 1035

00189 - Roma

Tel. +39.06803451

 

adriana.bonif@tiscali.it