IL TRATTAMENTO RADIOTERAPICO INTRAOPERATORIO NEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA

 

Vincenzo VALENTINI, Giovanna MANTINI, Luigia NARDONE

 

Cattedra di Radioterapia - Istituto di Radiologia - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

 

La radioterapia intraoperatoria

 

La Radioterapia Intraoperatoria (IORT, dall’inglese Intra-Operative Radiation Therapy) è una modalità terapeutica che eroga la dose di radiazione durante l’intervento chirurgico, utilizzando la breccia operatoria, direttamente sul letto tumorale, possibile sede di malattia subclinica o di residuo macroscopico.

 

La radioterapia intraoperatoria è somministrata in unica seduta, in genere associata a radioterapia a fasci esterni. Essa rappresenta un sovradosaggio selettivo sul volume tumorale; può anche essere utilizzata come unico trattamento radioterapico, in neoplasie iniziali di piccolo volume poco infiltranti, evitando al paziente gli inconvenienti di una radioterapia convenzionale frazionata della durata di diverse settimane, oppure in neoplasie non resecabili, a scopo palliativo.

 

I vantaggi della IORT consistono nel controllo visivo diretto della zona che si vuole irradiare e nella possibilità di proteggere i tessuti sani, spostandoli dalla traiettoria del fascio radiante. Inoltre, l’utilizzo di fasci di elettroni consente la somministrazione di una dose omogenea e l’effetto biologico di una alta dose singola, nel range impiegato per la IORT,  è stato valutato essere simile a quello prodotto da una dose frazionata all’incirca 2 o 3 volte superiore alla dose nominale somministrata con la metodica.

 

applicazione sono le neoplasie della mammella, del polmone, della vescica e della cervice uterina; in generale, però, le esperienze IORT, descritte in letteratura, sono quasi sempre monoistituzionali e spesso retrospettive.

 

Esperienze di radioterapia intraoperatoria

nel carcinoma della mammella

 

Le prime esperienze di utilizzo della IORT, nel trattamento delle neoplasie mammarie, furono descritte nella prima metà degli anni 80 dal gruppo del Prof. Ralf Dobelbower, del Medical College dell’Ohio, negli USA. Egli utilizzò questa metodica di irradiazione in pazienti con tumori della mammella in stadio iniziale, operate di quadrantectomia, in sostituzione del sovradosaggio sul letto operatorio, abbinato all’irradiazione postoperatoria dell’intera ghiandola mam-maria.

Ventuno pazienti in stadio I e II ricevettero durante l’intervento una dose IORT di 10-15 Gy, quindi un trattamento radiante esterno convenzionale per una dose di 45-50 Gy sull’intera ghiandola residua. Sebbene si trattasse di una esperienza iniziale su sole 21 pazienti, non avendo osservato alcuna recidiva locale in un intervallo di circa 12 anni, senza significative complicanze e con buon risultato cosmetico, questo approccio venne considerato con favorevole consenso, anche se la sua applicazione fu limitata solo a pochi Centri.

 

Anche la recente pubblicazione da parte di un gruppo inglese, riportato da Vaidya J.S. e collaboratori, conferma i risultati dei primi studi americani. Venticinque pazienti con neoplasia mammaria in stadio iniziale ricevettero una irradiazione intraoperatoria, mediante un apparecchio di plesioterapia opportunamente adattato. Una dose di 5 Gy venne somministrata ad 1 cm di distanza dal margine della cavità residua dopo l’asportazione del tumore. In una paziente si ebbe una ritardata cicatrizzazione ed in un’altra una complicanza infettiva; non si evidenziarono altre complicanze postoperatorie. Le pazienti furono successivamente sottoposte al trattamento radiante sull’intera mammella (50 Gy in 5 settimane). Il follow-up mediano dello studio è stato di 24 mesi (range 16 – 35), nessuna paziente ha presentato recidiva locale.  I principali vantaggi, sostenuti dagli Autori di questi studi, risiedono nella possibilità di indirizzare il sovradosaggio IORT esattamente sulla ghiandola mammaria limitrofa alla area escissa, nella riduzione dei rischi di iperpigmentazione e teleangectasie a cui possono andare incontro le donne trattate per via transcutanea, infine, nella minore durata complessiva del trattamento radiante.  

Nell’autunno 2001 l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano ha pubblicato la propria esperienza, al momento ancora unica in letteratura, di utilizzo esclusivo della IORT come trattamento complementare alla chirurgia conservativa della mammella. Il razionale di questo approccio si basa sull’analisi dei precedenti studi randomizzati condotti dallo stesso gruppo, nei quali era stato osservato che la sede delle recidive locali era collocata nello stesso quadrante o nelle zone limitrofe all’area dell’escissione.

La possibilità di irradiare con la IORT tale parte residua della ghiandola mammaria con una dose equivalente a quella totale somministrata utilizzando succes-sivamente i fasci esterni, offre dei vantaggi organizzativi che, a parità di risultati oncologici e di incidenza di tossicità, rendono questa modalità terapeutica molto interessante.

Lo studio riferisce sull’uso di dosi scalari, da 10, 15, 17, 19 e 21 Gy,  in tumori mammari a basso rischio con dimensioni inferiori a 2,5 cm, allo scopo di valutare la tolleranza della ghiandola mammaria alla dose singola. Le pazienti dei primi due livelli di dose, hanno ricevuto una dose aggiuntiva con radioterapia esterna convenzionale rispettivamente di 45 e 40 Gy; per le pazienti degli altri livelli di dose il trattamento intraoperatorio è stato esclusivo.

Applicando modelli teorici di equivalenza di dose, che hanno il loro fondamento su evidenze sperimentali di laboratorio, la dose di 20-22 Gy in unica frazione è considerata equivalente a 60 Gy in 30 frazioni (dose considerata idonea per il controllo di residui subclinici del tumore).

Complessivamente 84 pazienti hanno ricevuto la sola IORT come trattamento complementare alla chirurgia. Nonostante il follow-up ancora breve, i risultati sono riferiti come ottimali, non essendosi riscontrata al momento alcuna ripresa locale di neoplasia, e la tossicità acuta è stata giudicata accettabile, caratterizzata principalmente da dolore, edema transitorio, complicanze post-chirurgiche locali minori, peraltro contenute entro il grado 1-2.

Anche la tossicità tardiva, registrata secondo la scala LENT-SOMA, sebbene anch’essa risenta del breve follow-up, non viene considerata rilevante. Il livello di dose IORT ritenuto equivalente al trattamento con fasci esterni e somministrabile alle pazienti è stato indicato in 21 Gy.

E’ stato quindi attivato dagli Autori uno studio prospettico randomizzato basato sulla presunta equivalenza fra il trattamento IORT esclusivo e quello radiante tradizionale.

 

Tecnica di esecuzione della radioterapia intraoperatoria nelle neoplasie della mammella

 

La IORT dopo quadrantectomia viene praticata secondo due modalità operative che si differenziano per la manipolazione condotta sulla ghiandola.

La IORT può essere somministrata alla cavità residua dopo escissione, avendo cura di evitare l’irradiazione della cute.

 

 

 

Oppure la parte di ghiandola vicina alla zona escissa potrà essere scollata dalla cute e dal muscolo pettorale e provvisoriamente riaccollata, in modo da favorire l’irradiazione radiale dell’area prossima alla sede della neoplasia. Inoltre, per proteggere la pleura e il polmone sottostanti  potrà essere   collocato, tra muscolo e tessuto ghiandolare, un disco in materiale (perspex), in grado di attenuare l’assorbimento degli elettroni. Questa seconda modalità tecnica, ottimizzata nell’esperienza italiana, consente di stimare accuratamente lo spessore della zona da irradiare, di  selezionare conseguentemente l’energia ottimale del fascio di elettroni e di allontanare più agevolmente la cute dall’applicatore.

Per quanto concerne la somministrazione della dose, la IORT potrà essere condotta mediante due modalità principali, dipendenti dal tipo di apparecchiatura utilizzata per l’irradiazione, con una differente gestione della paziente durante l’intervento chirurgico: nell’irradiazione con trasporto, questa verrà trasferita, dopo l’escissione ed in anestesia locale, nel servizio di radioterapia, la cui attività routinaria sarà interrotta per il tempo di preparazione della sala e della seduta IORT (circa 40 minuti), e trattata con un convenzionale acceleratore lineare, dotato di una serie di accessori specifici per l’uso. Ultimata la seduta, la paziente verrà ricondotta in sala operatoria, dove l’intervento potrà essere adeguatamente completato.

Nell’irradiazione senza trasporto, l’acceleratore impiegato è di piccole dimensioni, mobile, collocato in sala operatoria ed esclusivamente dedicato al trattamento intraoperatorio.

Date le limitate misure radioprotezionistiche necessarie, queste unità di terapia possono essere utilizzate in più sale operatorie anche nella stessa giornata.

 

Discussione e conclusioni

 

L’utilizzo della IORT nel trattamento delle neoplasie mammarie trattate con chirurgia conservativa è limitato a pochi Centri e i risultati sono ancora preliminari.

Cionostante si intravedono delle opportunità interessanti legate ai possibili vantaggi clinici ed organizzativi.

La migliore conoscenza della storia naturale della neoplasia mammaria e i risultati a lungo termine degli studi condotti negli ultimi anni evidenziano una tendenza della malattia a recidivare nelle aree prossime alla sede della prima escissione. Sembrano, su questa base, giustificati i migliori risultati dei trattamenti complementari che hanno previsto un sovradosaggio delle aree prossime alla  neoplasie primitiva, e le strategie terapeutiche che tendono ad ottimizzare la accuratezza della somministrazione della dose su quella parte della ghiandola mammaria. In tale contesto la IORT sembra rappresentare la modalità di irradiazione che, più di altre, consente di depositare, con la massima precisione, la dose prescritta sulla zona della ghiandola mammaria più a rischio di recidiva.

Nel trattamento convenzionale con fasci esterni, la più elevata dose, somministrata nella zona della escissione chirurgica, può determinare, a distanza di tempo, alterazioni cutanee e del parenchima mammario, che possono esitare in risultati cosmetici non ottimali. La IORT invece, permette di erogare la dose, singola ed  elevata, solo sul parenchima mammario prossimo alla zona escissa, senza esporre la cute ai rischi di alterazioni tardive, perché non compresa nel volume irradiato.

Infine la possibilità di somministrare, in una unica frazione, parte della dose, può portare ad una riduzione della durata del trattamento complementare con evidenti vantaggi organizzativi.

A tutt’oggi, comunque, il ruolo della IORT, nel trattamento complementare delle neoplasie mammarie, è oggetto di valutazione in diverse ricerche cliniche e, quelli che  sono indicati come possibili vantaggi della metodica, richiedono conferme all’interno di studi clinici, che potranno chiarirne e legittimarne il contributo.

 

 

 

Bibliografia:

 

1 - Rapporti ISTISAN 03/1 IT - Istituto Superiore di Sanità ?Linee guida per la garanzia di qualità nella radioterapia intraoperatoria. Antonella Rosi e Vincenza Viti, 2003.

 

2 - V. Valentini, F. Ambesi Impiombato, A. De Paoli, G. Fortuna, L. Tomio, A. Petrucci, G. Sartor, G. Mantini. Indicazioni all’uso della IORT secondo la medicina basata sulle evidenze Report 04/01 AIRO. Supplemento al No 1/2005 de ?Il Radiologo?, 2005

 

3 - Orecchia R, Veronesi U. Intraoperative electrons.

Semin Radiat Oncol. 2005 Apr;15(2):76-83.

 

4 - Reitsamer R, Sedlmayer F, Kopp M, Kametriser G, Menzel C, Deutschmann H, Nairz O, Hitzl W, Peintinger F. The Salzburg concept of intraoperative radiotherapy for breast cancer: results and considerations. Int J Cancer. 2006 Jun 1;118(11):2882-7

 

Corrispondenza:

 

Vincenzo VALENTINI, Giovanna MANTINI,

Luigia NARDONE

Cattedra di Radioterapia - Istituto di Radiologia - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma