I  MARCATORI  TUMORALI  NEL  CANCRO  DELLA  MAMMELLA:

RUOLO ED UTILIZZO.  STATO  DELL’ARTE

 

Desiderio PALOMBELLA

 

Specialista Ambulatoriale Patologo Clinico - Responsabile Tecnico U.O.

Laboratorio Analisi Cliniche V: Cartagine - Dipartimento di Diagnostica Strumentale ASL RM/B

 

Introduzione

 

Secondo una recente definizione, devono essere considerati marcatori tumorali “…tutte quelle sostanze, qualitativamente o quantitativamente rilevabili, che abbiano una connessione causale o probabilistica con le neoplasie maligne …”.

Tali sostanze, di varia natura (proteine, enzimi, ormoni), possono essere rilevabili in campioni di tessuto tumorale per mezzo di tecniche immuno-cito/isto-chimiche.

Tuttavia, sempre maggiore attenzione è rivolta allo studio ed allo sviluppo  dei marcatori circolanti nei liquidi biologici che permettono, per mezzo di un semplice prelievo, di svelare a distanza la presenza e l’evoluzione di una neoplasia.

Per questa ragione l’utilizzazione dei marcatori tumorali ha avuto un notevole sviluppo negli ultimi anni e col passare del tempo stanno diventando sempre più test di routine all’interno dei laboratori di analisi cliniche.

Idealmente un marcatore tumorale dovrebbe soddisfare i seguenti requisiti :

 

-    Specificità : deve essere prodotto soltanto dal cancro con esclusione di ogni altro tessuto.

-    Sensibilità : deve essere capace di rivelare il cancro anche negli stadi più precoci.

-    Utilità  :  deve avere interesse diagnostico, prognostico e terapeutico, con valori correlabili allo stadio della malattia.

-    Praticità  :  deve essere rilevabile per mezzo di tecniche  semplici ed economiche.

 

Purtroppo questo marcatore “ideale” non esiste, dal mo-mento che la somiglianza della cellula cancerosa con quella normale impedisce, allo stato attuale, una distinzione qualitativa tra malattie neoplastiche e non.

L’uso dei marcatori in oncologia è quindi basato in prevalenza su una valutazione di tipo quantitativo, con tutti i problemi connessi alla scelta di un “valore soglia (cut-off)” che fatalmente produrrà un certo numero di falsi positivi e/o falsi negativi.

Nelle neoplasie in stadio avanzato elevati livelli di marcatore raramente si prestano a dubbi interpretativi: il problema del cut-off diventa invece tanto più pressante nella interpre-tazione di valori modicamente aumentati, che possono essere rilevati in tumori in fase iniziale ma anche in patologie benigne o addirittura in condizioni di normalità.

 

Allo stato attuale dell’arte, pertanto, poiché nessun marcatore possiede quelle caratteristiche ideali che potrebbero permetterne un uso a tutto campo, il valore predittivo (cioè la probabilità che ha un paziente di presentare o meno la neoplasia) dei vari marcatori tumorali non è molto elevato.

A causa di ciò à stata ampiamente dimostrata, finora, l’inutilità dell’uso di tali marcatori nei programmi di screening che è possibile e razionale soltanto in alcuni gruppi a rischio.

Nel monitoraggio della terapia antitumorale i marcatori hanno trovato la loro più importante applicazione, rappresentando un buon indice dell’efficacia di una terapia, sia essa medica o chirurgica.

Nel caso della chemio/radio-terapia, la persistenza di tassi plasmatici elevati indica di solito l’instaurarsi di una resistenza. Un generale consenso esiste sull’uso dei marcatori nel follow-up dei pazienti. Infatti essi rappresentano spesso il primo ed unico segno della comparsa di una recidiva, a volte molti mesi prima della sua rilevazione clinica.

Anche lo staging della malattia può avvantaggiarsi dell’impiego dei marcatori tumorali, dal momento che i livelli di molti di essi variano in rapporto con l’estensione della malattia e specialmente con la presenza di metastasi.

Un altro aspetto nel quale i marcatori tumorali possono essere determinanti è quello che riguarda le diagnosi differenziali. E’ il caso, ad esempio, del CA 19-9 usato nella diagnosi differenziale tra pancreatite e cancro pancreatico.

Infine, il dosaggio del marcatore prima e dopo ogni eventuale terapia, opportunamente ripetuto nel tempo, può rivestire un discreto valore prognostico.

 

Marcatori Tumorali e Cancro

della Mammella

 

Il cancro della mammella rappresenta la prima causa di mortalità per tumore nella donna e l’incidenza aumenta con l’età. La malattia è rara negli uomini (1%).

Nel cancro della mammella  i marcatori tumorali hanno un ruolo come parametri complementari ad altre indagini in fase di bilancio iniziale della malattia (relazione diretta con la massa tumorale), nel follow-up e nel monitoraggio del trattamento della malattia avanzata.

In quest’ultima situazione i marcatori possono avere un ruolo primario, fornendo indicazioni precoci rispetto ad altre indagini e ben correlate con la risposta clinica al trattamento.

Negli ultimi anni si è lavorato molto per ottenere marcatori tumorali con una buona specificità per il cancro della mammella e ne sono stati individuati un certo numero : CA 15.3, MCA, CEA, TPA, CA 549, CA 27-29, CA-50, Beta2-Microglobulina, Ferritina. In questa rassegna ci occuperemo solo dei primi 3.

 

CA 15.3

 

Il CA 15.3 è un antigene associato ai tumori mammari umani, riconosciuto grazie all’esistenza di 2 anticorpi monoclonali differenti (115D8 e DF3), ottenuti a partire dagli antigeni della membrana.

Questo antigene, una glicoproteina di alto peso molecolare, è comunemente usato nel monitoraggio del cancro del seno. Tuttavia il CA 15.3 non è altamente specifico: infatti un aumento dei livelli  può essere riscontrato in altre malattie maligne (cancro dell’ovaio, cancro colorettale e cancro del polmone), soprattutto in presenza di metastasi.

Come la maggior parte dei marcatori tumorali, il CA 15.3 non può essere utilizzato per lo screening e la diagnostica, a causa del numero elevato di falsi negativi. In associazione ad altri marcatori  come MCA, CEA, TPA, Ferritina e dosaggio dei recettori è di grande valore per il follow-up della terapia e l’identificazione delle recidive. Per questo uso sembra essere più sensibile del CEA. In caso di negatività di tutti gli altri marcatori, il suo dosaggio può costituire l’unico mezzo di controllo ed assumere quindi la massima importanza.

Per quanto riguarda l’istopatologia, la colorazione con anticorpi anti CA 15.3, accoppiata con perossidasi, può fornire informazioni utili per la differenziazione tissutale ed avere quindi un significato prognostico.

Sembra che esista una correlazione tra livello di CA 15.3 e dimensioni della massa tumorale e la disseminazione diventa un fatto altamente probabile in presenza di livelli superiori a 100 U/ml di CA 15.3.

Aumenti di livello possono verificarsi nel corso di:

-    Patologie benigne del seno (valori < 40 U/ml)

-    Malattie epatobiliari (epatite, ascessi, cirrosi)

-    Infezioni urinarie

-    pancreatite acuta

-    Malattie autoimmuni

In tutti questi casi i valori sono sempre inferiori a 50 U/ml. Valori superiori devono far sospettare la presenza di un cancro.

I primi metodi di dosaggio usati per il CA 15-3 sono stati quelli immunoradiometrici (IRMA). Successivamente, sono stati messi a punto metodi non isotopici (oggi maggiormente utilizzati): di tipo immunoenzimatico (IEMA) o in chemiluminiscenza (ILMA), che hanno fornito risultati indubbiamente soddisfacenti e con possibilità di automazione. Il materiale abitualmente impiegato per il dosaggio è il siero e la conservazione del campione a –18C° o a –70C° non influenza  le concentrazioni sieriche di CA 15-3, anche dopo ripetuti  congelamenti e scongelamenti, mentre una protratta conservazione – a temperatura ambiente o in frigorifero – può anche determinare  valori di CA15-3 erroneamente aumentati.

In generale, non sono risultate differenze statisticamente significative in relazione al sesso, all’età, alla menopausa, alla gravidanza, all’allattamento e al fumo.

Fermo restando che ogni laboratorio deve eseguire una propria valutazione del limite di normalità in un gruppo rappresentativo di soggetti sani, può essere utile, nella pratica clinica, adottare più livelli decisionali, anche in rapporto alle diverse situazioni in cui è richiesto il dosaggio del marcatore. Così, laddove si disponga di più referti successivi di uno stesso paziente, saranno le variazioni  rispetto ai valori precedenti ad assumere significato.

 

Valori normali e patologici:

-    < 30 U/ml: valori normali (donne = uomini)

-    30-40 U/ml: malattie benigne

-    > 50 U/ml: probabile neoplasia maligna

 

I valori preoperatori di CA 15-3 risultano generalmente correlati alle dimensioni del tumore (T), alla presenza di un coinvolgimento linfonodale (N) e al numero dei linfonodi interessati e allo stadio della malattia, confermando il suo significato di marcatore di massa tumorale. I livelli  di CA 15-3, inoltre, sono correlati al numero e alla sede delle metastasi, con valori più alti nelle forme viscerali e ossee rispetto ai tessuti molli e nelle metastasi a distanza rispetto alle recidive loco-regionali e nella mammella controlaterale. Questa relazione con l’estensione della malattia conferisce al CA 15-3 un valore prognostico nelle pazienti metastatizzate.

Pertanto, oltre al monitoraggio della risposta al trattamento, l’altra indicazione clinica fondamentale del dosaggio del CA 15-3 rimane il follow-up delle pazienti operate e libere da malattia, al fine di individuare precocemente una recidiva.

 

MCA

 

Il Mucinous-like Carcinoma Antigen (MCA) è una glico-proteina ad alto peso molecolare (350 kD) con un elevato contenuto in carboidrati: l’analisi biochimica consente di assegnare tale molecola alla numerosa ed eterogenea famiglia delle mucine.  Il Mucinous-like Carcinoma Antigen viene riconosciuto ed identificato dall’anticorpo monoclinale b-12, che è stato ottenuto utilizzando come fonte antigenica una miscela di linee cellulari derivate da neoplasie mammarie umane. Studi immunoistochimici hanno messo in evidenza che tale anticorpo reagisce con il tessuto mammario normale: a questo livello l’MCA è presente nella porzione apicale delle cellule epiteliali e nei prodotti di secrezione presenti nei lumi ghiandolari. In condizioni di normalità l’antigene MCA, grazie alla fisiologica polarizzazione delle cellule secernenti, non viene riversato negli spazi extracellulari e di conseguenza non è presente in circolo.

 


La trasformazione neoplastica della ghiandola mammaria determina un completo sovvertimento dell’architettura tissutale, le cellule vanno incontro ad una moltiplicazione incontrollata e perdono il normale orientamento morfo-funzionale. L’MCA viene perciò rilasciato negli spazi extracellulari con il conseguente passaggio in circolo.

Utilizzando l’anticorpo monoclonale b-12 è stato messo a punto un metodo immunoenzimatico (EIA) di tipo “sandwich” in grado di dosare l’antigene nel siero e nei liquidi biologici. Il cut-off determinato su popolazioni di soggetti sani varia da un laboratorio all’altro da 11 a 15 U/ml.

E’ stato osservato un sensibile aumento dei valori di MCA nel terzo trimestre di gravidanza. Il fatto si spiega con le modificazioni differenziative dell’epitelio mammario in gravidanza che si predispone alla lattazione con conseguente aumento della produzione di mucine.

Nelle lesioni benigne della mammella la più elevata percentuale di positività è stata osservata nel gruppo di pazienti con mastopatia fibrocistica con o senza iperplasia.

L’MCA, in presenza di neoplasia, dà un segnale quantitativo misurabile con metodi immunometrici ed i dati di concentrazione sono piuttosto ben correlabili con lo stadio e l’andamento del tumore (dimensioni del tumore e presenza di metastasi). Per questi motivi il dosaggio di MCA riconosce la sua migliore applicazione nel monitoraggio dei possibili trattamenti (chirurgici, radioterapici, chemioterapici) dove in molti casi dimostra caratteristiche diagnostiche paragonabili a quelle di altri marcatori mucinici (CA 15.3, CA 549) e sicuramente superiori a quella di marcatori che rappresentano ormai la storia del laboratorio in tema di patologia mammaria neoplastica (CEA, TPA, ecc.). In definitiva, attraverso il dosaggio di questa molecola, è possibile la valutazione dell’efficacia di una terapia oppure l’evidenziazione tempestiva di ripresa di malattia.

 

CEA

 

Il CEA è una glicoproteina appartenente al gruppo degli antigeni oncofetali, isolata nel 1965 da Gold e Freedman con partenza da un estratto di cellule tumorali colorettali.

Il CEA è presente nella mucosa colica fetale (da qui il termine carcinoembrionario) ma la sua funzione non è ancora stata chiarita.

Esso presenta diversi determinanti antigenici che provocano reazioni crociate con antigeni “CEA-simili”, come il Non-specific-Cross-reacting Antigen, di peso molecolare diverso (NCA). L’impiego di anticorpi monoclonali permette di evitare le reazioni crociate con l’NCA.

In un primo tempo si era pensato che il CEA fosse un marcatore specifico dei tumori del tubo digerente. In realtà, livelli molto elevati di CEA sono riscontrabili in altre patologie tumorali ed anche in caso di affezioni benigne.

Pur escludendo una sua utilizzazione come test di screening, il dosaggio del CEA rimane comunque importante nel follow-up post-operatorio :

-    Per valutare la risposta al trattamento: il controllo prima e dopo il trattamento offre indicazioni sulla efficacia della terapia.

-    Per identificare la comparsa di una eventuale recidiva o di metastasi: dosaggi ripetuti possono permettere di scoprire una recidiva molto tempo prima della comparsa dei sintomi clinici.

Vengono considerate significative tutte le variazioni che superano del 35% i valori precedenti. La sua sensibilità raggiunge il 90%. Non sembra esistere una correlazione tra livelli di CEA e stadio evolutivo, ma piuttosto tra livelli e differenziazione tissutale.

I livelli di CEA possono risultare aumentati in caso di :

-   cancro della mammella (soprattutto negli stadi avanzati), del polmone , dello              stomaco, del pancreas, della tiroide, del fegato, del testicolo, dell’ovaio, dell’utero    e della vescica.

-    alcune affezioni benigne (malattie infiam- matorie del tratto digerente, malattie epatobiliari e affezioni polmonari.

Il CEA è normalmente presente nel siero umano, a concentrazioni molto basse, generalmente inferiori a 5 ng/ml. Tali valori sono leggermente più elevati nei fumatori (5-10 ng/ml).

Come per altri tipi di tumori, anche per il carcinoma della mammella è possibile utilizzare più di un marcatore al fine di incrementare i valori di sensibilità e specificità. Alcuni autori hanno, in un primo tempo, proposto a questo scopo l’associazione del dosaggio di CEA e TPA. Più recentemente è stata valutata la sensibilità diagnostica di CEA, CA 15.3 e MCA, in relazione alla diversa sede di metastasi, riscontrando valori abbastanza sovrapponibili per CA 15.3 e MCA, entrambi decisamente superiori a quelli relativi al CEA.

 




 

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Corrispondenza:

 

Desiderio Palombella

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