COMPETENZA E RESPONSABILITÀ DEL GINECOLOGO NELLA GESTIONE DELLA

PAZIENTE AFFETTA DA NEOPLASIA MAMMARIA

 

Giorgio LODOLINI

 

Specialista Ginecologo Ambulatoriale - Roma

 

Introduzione

 

Nonostante i dati epidemiologici continuino a confermare la neoplasia mammaria come uno dei tumori più frequenti nel sesso femminile (circa 70 casi per 100.000), l’analisi dei dati di mortalità rivela un buon decremento della mortalità ed un aumento della sopravvivenza libera da malattia che testimoniano l'efficacia della diagnosi precoce e dei pro-grammi di screening.

Secondo i dati del National Cancer Institute il tasso di mortalità per neoplasia della mammella tra il 1989 ed il 1993, standardizzato per età, è diminuito del 6.8% tra le donne bianche. In tutti i decenni di vita tra i 40 ed i 79 anni la curva dell'andamento della mortalità ha mostrato una riduzione significativa di circa il 2% l'anno. Si è avuto un incremento di casi di malattia localizzata con conseguente riduzione dei casi di malattia con diffusione loco-regionale.

Negli ultimi venti anni si è osservato un andamento costante dei casi con metastasi a distanza. Dal 1980 al 1989 la sopravvivenza a 3 anni nei casi di malattia localizzata o diffusa a livello locoregionale è significa-tivamente aumentata in tutti i gruppi di età. In una interessante analisi di 13.248 casi di neoplasia mammaria diagnosticati presso l'Istituto Curie nell'arco di 12 anni si è evidenziato un forte incremento dei tumori in stadio TO-T1 dal 22.9 al 53.1% con relativa significativa riduzione dei casi di neoplasia di maggiori dimensioni (T2 da 44% a 34%, T3 da 20.5% a 7.3%).

Tale vantaggio diagnostico si è tradotto in un incremento dei trattamenti conservativi dal 20% al 63% nonché nell’aumento della sopravvivenza complessiva a cinque anni dal 77% ali'85%.

Questi risultati dimostrano l'efficacia della diagnosi precoce attuata tramite la sensibilizzazione della popolazione femminile alla pratica di un costante controllo clinico e, quando necessario, strumentale ed alla diffusione dei programmi di screening mammografìco.

 

Gestione della Paziente

 

L'associazione della pratica della palpazione mammaria ali'esecuzione del pap-test periodico per lo screening delle lesioni pre-neoplastiche della portio è, a nostro avviso, il metodo più efficace ed economico per l'attuazione di un piano di prevenzione globale delle neoplasie dell'apparato riproduttivo nella donna. Del resto il ginecologo è da sempre "il medico della donna" per la quale rappresenta in fondo quasi quello che il medico di famiglia è per gli altri pazienti.

Ne si può negare che la mammella faccia a pieno titolo parte dell'apparato riproduttivo femminile dal quale sin dalla vita intrauterina riceve messaggi di inprinting ormonale che ne condizionano lo | sviluppo e la funzionalità.

Il ginecologo quindi può e "deve" essere il primo interlocutore della donna per quello che riguarda i controlli clinico e strumentali utili secondo l'età della paziente e la condizione coordinando il piano di interventi.

Ciò in considerazione del fatto che il ginecologo stesso conosce meglio di qualsiasi altro specialista la storia riproduttiva della donna, ne gestisce la contraccezione durante il periodo fecondo, somministra una eventuale terapia sostitutiva in menopausa potendo valutarne in tempo reale eventuali effetti collaterali.

Proprio la contraccezione e la HRT sono da anni al centro di controversie e di ricerche che periodicamente tendono a metterne in discussione l'efficacia e la sicurezza nei confronti della patologia neoplastica mammaria.

Tali ricerche, per lo più di provenienza dal mondo scientifico anglosassone hanno suscitato molto scalpore ed indotto dubbi e perplessità sia tra i medici che tra le utenti avendo avuto una notevole risonanza sugli organi di stampa non medica.

Uno studio collaborativo pubblicato su Lancet nel 1996 contenente l'analisi di oltre 53.000 donne con anamnesi di carcinoma della mammella e 100.200 senza storia di neoplasia, casi rielaborati da 54 studi epidemiologici, allarmò l'opinione pubblica per aver messo in evidenza nelle donne che avevano utilizzato contraccettivi orali un rischio relativo di carcinoma statisticamente superiore (rr 1.07) rispetto alla popolazione di non utilizzatrici.

Da una analisi attenta di questo studio si può però osservare che i gruppi di pazienti raccolte sono estremamente eterogenei per molti fattori particolarmente per ciò che riguarda il tipo di contraccettivo utilizzato.

Tenendo poi conto che l'aumento di rischio è pur sempre limitato si è evidenziato per converso che le pazienti del gruppo che assumevano contraccettivi presentavano neoplasie in stadio più precoce e che il rischio aumentato si annullava dopo dieci anni dalla sospensione.

Oltre queste considerazioni va notato come gli studi retrospettivi siano quelli che più facilmente vanno incontro ad obiezioni di natura procedurale per quanto attiene ali'analisi ed alla omogeneità dei dati.

Per quanto riguarda la terapia sostitutiva in menopausa (HRT) del tutto recentemente lo studio Women's Health Iniziative intrapreso dal National Hearth Lung and Blood Institute è stato bruscamente sospeso a luglio 2002 dai ricercatori americani che avrebbero osservato un eccessivo incremento nella popolazione esaminata di casi di tumori mammari, trombosi, ictus o infarto.

Anche in questo caso forti perplessità hanno sollevato la selezione delle pazienti, molte sovrappeso, affette da dislipidemie ed ipertese e soprattutto la scelta del tipo di HRT effettuata utilizzando estrogeni coniugati equini somministrati per via orale.

E' noto che tale formulazione comporta sicuramente un dosaggio più elevato e mal controllabile per avere necessità del passaggio attraverso il metabolismo del fegato; per tale ragione in Europa viene senza dubbio privilegiata la via transdermica che risolve questo problema e garantisce livelli ormonali più bassi e costanti grazie anche alla loro formulazione contenete estradiolo. Tali favorevoli aspetti sono oggetto di un interessante lavoro su Circulation del 2002 elaborato dall'Istituto Europeo di Oncologia con alcune Università italiane.

Per i motivi esposti il ginecologo può quindi costituire il primo anello di una catena diagnostico-terapeutica motivando la paziente, di cui conosce meglio di ogni altro le problematiche, all'esecuzione di controlli clinico-strumentali di screening ed indirizzandola per eventuali procedure terapeutiche ad unità di Senologia di secondo livello.

In caso di interventi chirurgici per neoplasia una eventuale terapia ormono-soppressiva con tamoxifene può essere necessaria soprattutto in caso di recettori per gli estrogeni positivi.

Anche in questo caso il supporto dell'esperienza dello specialista è importante potendo valutare adeguatamente gli effetti stimolanti di tale terapia sull'endometrio, cosa spesso sottovalutata da altri.

Nel considerare qualsiasi tipo di trattamento, soprattutto in patologia oncologica, si tiene attualmente sempre più conto, e giustamente, della qualità della vita della paziente immediata ed a distanza.

In questo ambito rientra l'interessante quesito relativo alla possibilità di una terapia sostitutiva per i disturbi della menopausa in pazienti già sottoposte a trattamento per neoplasia mammaria. I non numerosi lavori presenti in letteratura, pur con alcuni limiti metodologici che ne rendono i risultati da verifìcare, non escludono in assoluto la possibilità di potere in futuro trattare in modo positivo anche questa particolare categoria di pazienti. E proprio in questo particolare settore che rapporto del ginecologo è particolarmente prezioso per la lunga esperienza acquisita nella terapia sostitutiva.

 

Considerazioni conclusive

 

Concludendo voglio qui riproporre quello che è stato nella mia esperienza personale un modello ideale di lavoro in Senologia e che purtroppo per vari motivi è andato perduto.

Quello del Centro di Senologia costituito da un equipe multidisciplinare composta dal ginecologo, dal radiologo, dal chirurgo e dall'oncologo che valutando congiuntamente i vari casi potevano definire al meglio le singole patologie.

Credo che una patologia così diffusa e complessa come quella mammaria meriti fortemente la riproposizione di un modello come quello descritto che ritengo vincente in termini clinici ed economici.

 

 

 

 

Bibliografia

 

 

1) La terapia ormonale sostitutiva nelle pazienti sopravissute a una neoplasia della mammella: Decker DA, Pettina JE, Cox TC, et al (William Beaumont Hosp, Royal Oak-Troy, Mich; Cancer Care Associates, royal Oak, Mich) Breast j 3:63-68, 1997;

 

2) Recenti trend nell'incidenza, nella sopravvivenza e nei tassi di mortalità della neoplasia della mammella negli Stati Uniti: Chu KC, Tarone RE, Kessler G, et al (Nati Cancer Inst, Bethesda, md) J Nati Cancer Inst 88:1571-1579, 1996;

 

3) Carcinoma della mammella e contraccettivi ormonali: rianalisi collaborativi dei dati indiduali di 53 297 donne con carcinoma della mammella e 100 239 donne senza carcinoma della mammella da 54 studi epidemiologici Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (Emory Univ, Atlanta, Ga; Johns Hopkins Univ, Baltimore, Md; Univ of Queensland, Australia; et al) Lancet 347:1713-1727, 1996;

 

4) Opinione attuale: terapia ormonale sostitutiva dopo una diagnosi di carcinoma della mammella:  Sands R, Boshoff C, Jones A, et al (Chelsea and Westminster Hosp, London; Royal London Hosp; Royal Free Hosp, London)

J North Am Menopause Soc 2:73-80, 1995;

 

5) Dodici anni di esperienza sul cancro della mammella all'Istituto Curie: aumento della sopravvivenza e valore dello screening mam-mografico:  Salmon RJ, Asselain B, Le Gal M, ed al (Institut Curie, Paris)nBreast 6 :202-205, 1997;

 

6) Valutazione del rischio di cancro della mammella e counseling, una guida per il medico: Kelly PT (John Muir Med Ctr, Walnut Creek, Calif) Breast j 3:311-316, 1997.

 

 

 

Corrispondenza:

 

Giorgio Lodolini

SUMAI - Roma

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