TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA

 

Massimo FILIPPETTI

 

Dirigente Medico – Polo Oncologico “Istituto Regina Elena” – Roma

 

Introduzione

 

II Carcinoma della mammella rappresenta oggi, nei paesi occidentali, la neoplasia più frequente della donna. Nell’Europa occidentale circa una donna su dieci manifesta clinicamente nel corso della propria vita un carcinoma mammario, che rappresenta inoltre la prima causa di morte per tumore nel sesso femminile, ed in particolare nelle donne di età compresa tra i 35 e i 55 anni.

I carcinomi mammari (duttale, lobulare) possono essere definiti non invasivi o in-situ, quando le cellule neoplastiche non superano la membrana basale, oppure invasivi, quando le cellule superano tale barriera.

I carcinomi mammari in situ (carcinoma duttale in situ e carcinoma lobulare in situ) sono considerati patologie ancora localizzate, per cui la terapia è in genere conservativa (tranne che nelle forme multifocali) e non prevede di norma l'esecuzione della linfoadenectomia ascellare; la radioterapia, inoltre, è effettuata solo nelle pazienti con carcinoma duttale (e non lobulare) in situ trattate con chirurgia conservativa.

La semplice escissione può rappresentare un appropriato trattamento solamente in pazienti con carcinoma duttale in situ di piccole dimensioni (inferiore a 1-2 cm).

 

Indicazione chirurgica

 

Anche se nei carcinomi duttali in situ la dissezione dei linfonodi ascellari non è necessaria, in presenza di lesioni di notevoli dimensioni è indicata la mastectomia associata all'asportazione dei linfonodi del cavo ascellare (I° e II° livello) per ovviare alla necessità di un reintervento nel caso di una loro microinvasività.

Nel carcinoma lobulare in situ, ai fini del trattamento, l'approccio conservativo della mammella sotto forma di un’ampia escissione è quello più indicato. La mastectomia totale o la mammectomia profilattica bilaterale, generalmente con ricostruzione immediata, costituiscono un approccio alternativo per le donne riluttanti a sottoporsi ai controlli clinici periodici.

 

La terapia chirurgica del cancro della mammella invasivo può avere intenti curativi solo per tumori al I, II e III stadio, mentre è da ritenersi utile solamente a scopo palliativo nelle pazienti al IV stadio o già trattate, che sviluppano metastasi a distanza o recidive locali non suscettibili più di asportazione radicale.

I risultati del trattamento chirurgico primitivo dipendono  principalmente oltre che dall’estensione della malattia anche dall’aggressività biologica della neoplasia. Ultimamente è da molti accettato che il tumore della mammella sia già in forma sistemica al momento del suo trattamento iniziale, e ciò lo dimostra il fatto che circa i 2/3 delle pazienti possono manifestare metastasi a distanza dopo il trattamento iniziale, e indipendentemente dal tipo di tumore.

Non sono ancora risolte, inoltre, le controversie riguardo la scelta della terapia chirurgica ottimale nei carcinomi al I, II e III stadio, e l'approccio al problema è nettamente cambiato rispetto alle precedenti due decadi. Per circa 7O anni la mastectomia radicale è stata considerata il trattamento di  scelta per ogni tipo di neoplasia mammaria, anche in considerazione del fatto che la gran parte delle pazienti si presentava con una neoplasia localmente avanzata (III stadio), e si rendeva pertanto necessario un intervento demolitivo, che consentisse di rimuovere tumori di grosse dimensioni,

Al giorno d'oggi la terapia del cancro della mammella non è più di pertinenza esclusivamente chirurgica, ma deve essere concepita come un approccio multimodale dove, oltre alla chirurgia, rivestono un ruolo altrettanto importante la radioterapia, la chemioterapia e l'ormonoterapia.

 

Le notevoli conoscenze acquisite sulla storia naturale del cancro e sui fattori biologici ha consentito di affinare le possibilità terapeutiche e di effettuare dei trattamenti in associazione alla chirurgia da consentire una migliore sopravvivenza ed una qualità di vita più soddisfacente; a ciò ha contribuito ovviamente anche la diagnosi precoce.

Il cancro della mammella com’è noto, è una malattia eterogenea con diverse modalità di accrescimento e  di metastatizzazione, Difficile pertanto è stabilire quale sia l'impatto della terapia sulla sopravvivenza.


Risulta chiaro quindi che in quest'ottica la terapia chirurgica del cancro mammario deve essere impostata con criteri conservativi, soprattutto negli stadi iniziali.

 

 

La possibilità di conservare la mammella è indicata in tutte le donne in cui il tumore abbia limitate dimensioni e sia in una fase iniziale, a meno che esistano specifiche controindicazioni.

Bisogna poi considerare, oltre alle dimensioni ed alla localizzazione del tumore, anche il volume della mammella, così come un risultato estetico non accettabile per la paziente o la presenza di fattori che potrebbero interferire nella sorveglianza postoperatoria della mammella, un tumore multifocale, o specifiche controindicazioni alla radioterapia (collagenopatia in fase attiva, pazienti già sottoposte a precedente trattamento radioterapico, oppure donne ai primi mesi di gravidanza).

In assenza di tali fattori queste neoplasie vengono trattate chirurgicamente con tecnica conservativa, ricorrendo alla quadrantectomia. Il risultato cosmetico nella maggior parte dei casi è eccellente; i risultati a lungo termine di vari studi randomizzati non dimostrano peraltro differenze statisticamente rilevanti nella percentuale di ricadute locali o a distanza e nella sopravvivenza globale tra quadrantectomia e mastectomia radicale.

 

Ultimamente alcuni studi hanno dimostrato l' efficacia anche della tumorectomia, sempre nell' ambito di un adeguato trattamento multimodale. La quadrantectomia consiste in un'ampia resezione della neoplasia e del tessuto circostante, così da asportare un intero quadrante della mammella, con la porzione corrispondente della cute e della fascia pettorale.

Nella tumorectomia l'exeresi chirurgica deve essere sufficientemente ampia da asportare 2 centimetri di parenchima macroscopicamente sano intorno alla lesione neoplastica.

 

Alla quadrantectomia, contemporaneamente, si associa la dissezione completa dei linfonodi ascellari (linfoadenectomia ascellare). La dissezione linfonodale dell'ascella viene praticata, negli interventi conservativi, in continuità con la exeresi mammaria solamente quando il tumore è localizzato nel quadrante supero-esterno in caso contrario la linfoadenectomia viene praticata con una incisione separata sull’ascella.

Residui macro- o microscopici del tumore primitivo, neoplasia di grandi dimensioni, infiltrazione intraduttale e multifocalità sono alcuni dei fattori predittivi di una maggiore probabilità di insuccesso anche dopo quadrantectomia seguita dal trattamento radiante, rendendo quindi più consigliabile una mastectomia radicale. Anche nelle piccole neoplasie però, in presenza di un'estesa componente intraduttale o se la quadrantectomia non fornisce garanzie sulla negatività dei margini di resezione, una mastectomia radicale potrebbe rivelarsi la scelta più efficace. Pazienti anziane, scarsamente autonome, possono accettare la mastectomia come un'alternativa preferibile alla terapia chirurgica conservativa associata alla radioterapia. La mastectomia può inoltre rivestire un ruolo importante nel controllo locale del carcinoma della mammella al III e IV stadio, dopo trattamento neoadiuvante radio-chemioterapico.


Il trattamento dei tumori con diametro superiore ai due centimetri prevede come prima opzione la mastectomia completa con dissezione ascellare totale. Non è attualmente previsto in questo caso (a meno di un interessamento linfonodale importante) il trattamento radioterapico sulla parete toracica, mentre sono indicate la chemioterapia adiuvante postchirurgica con CMF per un totale di 6 cicli e la ormonoterapia adiuvante con tamoxifene per 5 anni nei casi ER+


Infine, tutte le volte che è comunque indicata la mastectomia, l'opzione per una ricostruzione immediata deve essere presa in considerazione. Eccellenti risultati estetici possono essere raggiunti con una varietà di opzioni ricostruttive che possono effettuarsi simultameamente o in una successiva fase.

 

Un discorso a parte merita il carcinoma mammario localmente avanzato, cioè una neoplasia con estensione diretta alla cute e/o alla parete toracica (T4). Viene compreso in questa categoria il cosiddetto carcinoma infiammatorio, caratterizzato clinicamente da un diffuso indurimento della cute mammaria; si tratta di un tumore a rapida comparsa ed evoluzione, caratterizzato istologicamente dall'infiltrazione dei linfatici del derma.

La sopravvivenza a 5 anni è del 20-30% per le pazienti con carcinoma localmente avanzato senza segni di carcinoma infiammatorio e del 10% o meno per le pazienti con carcinoma infiammatorio.

 

Fino a qualche anno fa queste neoplasie venivano consi-derate inoperabili ed erano trattate solamente con una combinazione di radio e chemioterapia. Nella maggior parte delle pazienti la strategia moderna contempla invece una chemioterapia primaria neoadiuvante citoriduttiva, seguita da mastectomia radicale con linfoadenectomia ascellare, da radioterapia sulla parete toracica e da chemio e ormonoterapia adiuvanti. Con tale approccio multimodale sono state portate sopravvivenze del 40-60% a 5 anni.

In centri di ricerca oncologica di avanguardia viene oggi praticata la radioterapia intraoperatoria (IORT)2 a che, con l'utilizzo di un cceleratore lineare mobile fornita di un braccio robotico direzionabile sul campo chirurgico, consente di erogare in corrispondenza del letto tumorale una elevata dose di radiazioni in una unica frazione, nel corso stesso dell'intervento chirurgico. Ciò permette un trattamento radioterapico adiuvante precoce, preciso e mirato, evitando o riducendo gli effetti collaterali derivanti dall'irradiazione dei tessuti sani interposti.

 

Dopo il trattamento QUART (quadrantectomia, dissezione ascellare, radioterapia), le ulteriori fasi della terapia di una neoplasia mammaria variano in rapporto al dato istopatologico di maggior rilievo per la prognosi della patologia oncologica della mammella: la presenza o l'assenza di metastasi linfonodali. Si è evidenziato che il 50% delle pazienti con tumore mammario presenta nuovi segni di neoplasia, locali o a distanza, entro i primi tré anni dal? intervento se i linfonodi ascellari sono positivi, e addirittura entro due anni se il loro numero è maggiore di 10. La presenza di metastasi linfonodali è perciò elemento indicativo di una neoplasia più aggressiva o comunque non più probabilmente localizzata e suggerisce quindi la necessità di aggiungere alla terapia locoregionale un ulteriore trattamento sistemico chemioterapico e/o ormonoterapico.

La comparsa di una recidiva locoregionale di carcinoma mammario (evidenza clinica di ripresa di malattia a carico delle stazioni linfatiche di drenaggio e/o della parete toracica dopo mastectomia totale o radicale, a carico della mammella residua dopo terapia conservativa) è un evento frequentemente riscontrabile nella pratica clinica. Il significato prognostico delle recidive locoregionali varia in base alla loro estensione e localizzazione erfalle caratteristiche di aggressività del tumore primitivo. In genere si riconosce una prognosi migliore per le pazienti che vanno incontro a recidive intramammarie isolate e chirurgicamente aggredibili (50-70% di sopravvivenza a 5 anni), mentre negli altri casi la recidive è spesso il preludio alla comparsa di lesioni metastatiche periferiche.

 

In caso di recidiva intramammaria o ascellare la terapia è chirurgica asportazione in toto della mammella nelle pazienti precedentemente trattate con quadrantectomia; asportazione della massa ascellare in caso di recidiva in tale sede); negli altri casi si ricorre alla radioterapia della regione toracica ed eventualmente delle stazioni linfatiche di drenaggio. Talora al trattamento locale della recidiva si fa seguire comunque un trattamento precauzionale sistemico chemioterapico e/o ormonoterapico.

 

Per quanto riguarda il problema linfonodale, è da tutti accettato che i linfonodi metastatici sono l’espressione della disseminazione tumorale e non necessariamente una tappa intermedia nel processo di diffusione delle metastasi a distanza. Diversi trials clinici hanno confermato la validità di questo nuovo modello e favorito il mutamento dell'approccio clinico al trattamento del cancro della mammella.

Il trattamento profilattico dei linfonodi del cavo ascellare mediante radioterapia linfoadenectomia non migliora la sopravvivenza, ma l’esecuzione della linfoadenectomia é spesso indicata solo ai fini di un'accurata stadiazione. Non vi è dubbio che la linfoadenectomia del cavo ascellare o la radioterapia sono indicate in presenza di metastasi linfonodali regionali accertate.

 

La presenza comunque di tumori di dimensioni maggiori (4-5 cm di diametro) o con linfonodi ascellari clinicamente positivi non preclude la possibilità di raggiungere il controllo locale della malattia mediante terapia conservativa della mammella, previo trattamento chemioterapico e nuova stadiazione della neoplasia stessa.

Le indicazioni per la dissezione dei linfonodi dell'ascella sono finalizzate sia alla stadiazione sia alla rimozione dei linfonodi clinicamente interessati dalla neoplasia. Questi dati sono importanti ai fini della prognosi e della successiva terapia adiuvante in pazienti con cancro della mammella.

Al di là del suo importante valore prognostico, la dissezione ascellare rappresenta il mezzo più efficace per il controllo regionale della malattia.

A meno di un coinvolgimento massivo preoperatorio dell' ascella, l'asportazione dei linfonodi del I e II livello dovrebbe essere sufficiente nel 99% dei casi, considerato che solamente nell'1% è presente una malattia metastatica a carico dei linfonodi del III livello senza coinvolgimento di quelli del I e del II.

 

Linfonodo Sentinella

 

Al fine di evitare i notevoli esiti invalidanti della linfoadenectomia ascellare (linfedema e parestesie dell'arto superiore omolaterale, difficoltà ai movimenti del cingolo scapolare) sta oggi sempre più prendendo piede, soprattutto nelle pazienti con neoplasia in fase iniziale, una tecnica chirurgica conservativa detta del "linfonodo sentinella".

Poiché la diffusione metastatica ai linfonodi ascellari avviene in modo regolare e progressivo, senza cioè di solito salti di livello, dal I° al II° e quindi al III° livello ascellare, si è pensato, nelle donne con tumori di diametro inferiore ad 1 centimetro, e quindi a basso rischio (5-10%) di metastasi linfonodali, di asportare con una piccola incisione solo il primo linfonodo di drenaggio regionale, individuato intraoperatoriamente. Diverse tecniche sono correntemente impiegate per il mappaggio dei linfonodi e consistono nell'iniettare attorno al tumore mammario un colorante visibile o proteine marcate con elementi radioattivi o entrambe. Il linfonodo sentinella, dopo essere stato localizzato con l'ausilio di una sonda manuale per raggi gamma, può essere rimosso attraverso una piccola incisione.

 

Il chirurgo, dopo aver iniettato alcune ore prima dell'intervento, con un ago da 25G, dell'albumina marcata in corrispondenza della lesione mammaria, è in grado al momento dell'intervento chirurgico di identificare, con una sonda capace di rilevare il punto di massima radioattività in sede ascellare, il primo linfonodo di drenaggio (linfonodo sentinella) e di asportarlo in modo selettivo.

La negatività istologica per metastasi di tale linfonodo (esaminato intraoperatoriamente con esame estemporaneo su sezioni criostatiche quando si decida per un intervento in unica seduta; analizzato viceversa in modo differito su sezioni di preparato fissato in formalina e incluso in paraffina quando si opti per un eventuale intervento di linfoadenectomia ascellare posticipato in seconda seduta) è altamente predittiva (valore predittivo tra il 96 ed il 100%) della negatività istologica di tutti gli altri linfonodi ascellari e consente quindi di evitare la dissezione ascellare completa, con le inevitabili complicanze precoci e tardive connesse con questa procedura.

La positività istologica del linfonodo sentinella è invece naturalmente indice di diffusione regionale della neoplasia e determina il ricorso alla linfoadenectomia ascellare completa. I dati ottenuti in studi recenti, peraltro ancora in corso, dimostrano che la metodica è attendibile nella stadiazione del carcinoma della mammella

 

Bibliografia

 

– Consiglio Nazionale delle Ricerche. "Basi scientifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per i tumori della mammella". Giugno 1996.

– U. Veronesi et al. "Manuale di Senologia Oncologica". Masson 1995.

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– R. Dionigi et al. Chinirgia. IH Edizione. Masson 2002.

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– Wolff AC, Davidson NE. Early operable breast cancer. Curr Treat Options Oncol 2000 Aug;l(3):210-20

 

Corrispondenza:

 

Massimo Filippetti

Polo Oncologico

“Istituto Regina Elena” – Roma

Tel. 3356528617