Introduzione


Le sindromi canalicolari riguardano la compressione dei nervi che decorrono all’interno di canali ossei o fibro-muscolari.

La sintomatologia che ne deriva è dovuta all’intrappolamento del nervo ed è caratterizzata, fondamentalmente, da dolori e parestesie irradiati nel territorio di distribuzione del nervo interessato.

Le cause di compressione possono essere principalmente suddivise in idiopatiche ed in note: tra queste ultime figurano i traumi diretti e le variazioni delle dimensioni del canale per la presenza di neoformazioni (cistiche e neoplastiche) o di anomalie congenite.

Eziologicamente le cause di compressione possono essere divise in dirette ed indirette.

Tra le prime figurano le anomalie vasali e le piccole neoformazioni, come ad esempio le cisti.

Le cause indirette di compressione sono invece rappresentate da neoformazioni cistiche o tumorali che, pur essendo al di fuori del canale, possono provocare uno stiramento del nervo.

Tra le cause indirette si annoverano anche le reazioni infiammatorie di vicinanza ed i microtraumi professionali come quelli generati ad esempio dell’uso continuo e ripetuto del martello pneumatico.

Le sindromi che si riscontrano con maggior frequenza sono : la Sindrome del tunnel carpale, la compressione del nervo ulnare al gomito e la Sindrome del Canale di Guyon, in assoluto la meno ricorrente.



Cenni di anatomia


Il Canale di Guyon si trova al lato interno del polso e corre parallelo al canale carpale, dal quale è separato da una parete dello spessore di pochi millimetri.

Il Canale di Guyon è la depressione fra il piriforme e l’uncino dell’uncinato, trasformata in un tunnel osseo fibroso del legamento piso-uncinato.

Il canale di Guyon ha un pavimento formato dalle ossa del polso ed un soffitto costituito dal legamento piso-uncinato.

Il Canale di Guyon ha rilevanza clinica in quanto contiene il nervo e l’arteria ulnare.

L’arteria ulnare nasce dalla suddivisione dell’arteria brachiale insieme all’arteria radiale in prossimità del gomito.

L’arteria ulnare è facilmente individuabile sia all’ecografia tradizionale che all’eco color Doppler (Figura 1) e (Figura 2).












E’ di maggior calibro rispetto all’arteria radiale e descrive una lieve curva in direzione del lato mediale dell’avambraccio; passa profondamente ad entrambi i capi del muscolo pronatore rotondo, a tutti gli altri muscoli flessori superficiali dell’avambraccio ed è incrociata dal nervo mediano.

Decorre profondamente al muscolo flessore ulnare del carpo e penetra nella mano accompagnata dal nervo ulnare.

Al polso penetra nel Canale di Guyon insieme alla vena ulnare ed al nervo ulnare.

All’uscita del Canale di Guyon il nervo ulnare si divide in due rami che portano gli stimoli motori per la maggior parte dei muscoli della mano e che forniscono sensibilità al dito mignolo ed all’anulare.



L’ecografia muscolotendinea


La tecnica ecografica si è da tempo diffusa ed affermata per l’esplorazione delle parti molli, dei tendini, dei muscoli, dei vasi e dei nervi.

Ciò è stato possibile grazie allo studio, all’evoluzione ed alla commercializzazione di sonde ad alta frequenza e di apparecchiature digitalizzate che permettono di cogliere particolari anatomici di ridottissime dimensioni.

Per lo studio dei muscoli, dei tendini, dei nervi e dei vasi ci si serve di sonde con frequenza attualmente compresa tra i 7,5 MHz ed i 18 MHz.

L’uso di tali alte frequenze trova una spiegazione nel fatto che maggiore è la frequenza degli ultrasuoni e migliore è la definizione delle strutture da indagare.

Le apparecchiature ecografiche connesse alle sonde devono essere digitalizzate per ottenere il maggior numero di informazioni possibili.

L’indagine attualmente è completata anche dalla tecnica color Doppler che consente l’esame della vascolarizzazione dell’area di interesse.

Il colordoppler è da considerarsi la “quarta dimensione” dell’esame ecografico tradizionale perché aggiunge a quest’ultimo il dato emodinamico.

Per le indagini ecocolorpowerdoppler è indispensabile un’attrezzatura di altissime prestazioni in grado di rappresentare flussi relativamente bassi e vasi sottili.

L’indagine ecografica è indolore, poco costosa, facilmente ripetibile, di veloce esecuzione.

La tecnica è ben diffusa sul territorio ed è ormai entrata a far parte della moderna semeiotica medica in generale e medico sportiva in particolare.

Anche il Canale di Guyon rientra tra le strutture evidenziabili ecograficamente, in maniera piuttosto agevole.



Sintomatologia


Data la particolarità anatomica del canale di Guyon qualunque neoformazione e/o espansione dei vasi che vi decorrono può comprimere il nervo ulnare e dare origine alla sindrome del canale di Guyon.

La Sindrome del Canale di Guyon è una condizione che si manifesta  meno frequentemente rispetto alle altre patologie da intrappolamento come ad esempio la ben più nota Sindrome del tunnel carpale.

Le compressioni del nervo mediano del polso al tunnel carpale  sono  più numerose nei confronti delle compressioni sul nervo cubitale.

I sintomi sono essenzialmente rappresentati da una sensazione di formicolio e da una riduzione della sensibilità dell’anulare e del mignolo.

E’ frequente uno sgradevole impaccio nell’eseguire movimenti fini.

La sintomatologia iniziale è caratterizzata da parestesie e disestesie nel territorio autonomo del nervo ulnare in  assenza di vero e proprio dolore:  questo corrisponde alla fase irritativa.

Nella successiva fase compressiva si manifesta deficit piuttosto accentuato dei muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo ulnare.

La mano assume in breve tempo il tipico atteggiamento benedicente.



Una diagnosi rara e complicata


Un giovane pallavolista di 30 anni, giocatore semiprofessionista, in seguito a smasch riferisce dolore puntorio al polso destro al quale non dà  particolare importanza.

Circa dopo dodici ore compare dolenzia all’eminenza ipotenar al polso, con parestesie di modesta entità a carico del quarto e quinto dito.

Inoltre riferisce un certo impaccio ed una certa sensazione di torpore alle mani.

Gli viene prescritto di eseguire un esame ecografico muscolotendineo con il quesito clinico ed il sospetto di lesione tendinea.

L’esame ecografico (eseguito con apparecchiatura Aloka SSD 3500 con sonda lineare da 10 MHz) mediante scansioni a livello dell’ipotenar (sede di maggiore dolorabilità alla digito pressione) evidenzia un’ immagine cordoniforme (Figura 3) marcatamente ipoecogena, allungata, riferita alla sede dell’arteria ulnare priva di segnale vascolare interno.






Seguendo il decorso di tale reperto si giunge all’interno del Canale di Guyon ove si conferma ancora l’assenza di segnale vascolare (Figura 4).






Si prosegue lungo il decorso sino “a monte” del Canale di Guyon stesso dove si apprezza nell’ identica sede segnale vascolare Doppler di tipo pre-occlusivo (Figura 5), con apparente buona pulsatilità del ramo carpale palmare che origina al margine superiore del retinacolo dei tendini dei muscoli flessori e si unisce al ramo carpale radiale dell’arteria radiale.






Grazie alle risultanze messe in evidenza dall’ecografia viene quindi posta la diagnosi di trombosi dell’arteria ulnare con Sindrome di Guyon.



Conclusioni


Di fronte ad un’eccessiva sollecitazione degli arti superiori dovuta o ad un trauma o ad un movimento “sportivo” eseguito ripetutamente, viene sovente richiesta un’indagine ecografica per le strutture muscolotendinee.

Dopo la visita clinica infatti l’ecografia è divenuta un esame di prima istanza.

Una perfetta sinergia tra il medico ecografista e tutti coloro che si interessano dell’atleta e dello sportivo in genere è un passo fondamentale nel percorso diagnostico e terapeutico.

Collegialmente saranno stabiliti anche i controlli necessari nella fase di rieducazione che potra’ essere monitorizzata nella sua componente anatomica passo passo.

L’ecografia di tipo tradizionale come detto va però necessariamente completata con un color Doppler.

Grazie allo stato attuale raggiunto dalla tecnologia infatti non è più possibile non fare ricorso all’indagine Doppler che spesso è di aiuto ed altre volte è dirimente per la diagnosi specialmente per quanto riguarda le lesioni muscolotendinee e lo studio dei vasi afferenti.

 


Bibliografia



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Radiol Clin North Am.,42 (1): 221-45, 2004


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Pessis E., Drapè JL., Guérini H., et al.: Nerve and vascular entrapment in athletes.

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Schunke M., Schulte E., Schumacher U., et al. : Prometheus -Apparato Locomotore-

UTET, Torino, 2006




Corrispondenza


Dr. Cesare Bartolucci

Via Ariani 9

62100 MACERATA

e-mail:

cesare.bartolucci@tiscali.it



 


 

 

Cesare Bartolucci*,  Ario Federici °, Manuela Valentini °,

Mara Calvigioni*,  Giuseppe Luchetti*, Ivano Testa #


* Servizio di Ecografia Casa di Cura Dott. Marchetti, Macerata

°  Istituto di Ricerca sull’attività motoria Facoltà di Scienze Motorie, Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”

# Professore ordinario di Clinica Medica, Università degli Studi dell’Aquila-Direttore dell’Unità Operativa di

    Malattie Metaboliche e Diabetologia I.N.R.C.A. Ancona

Figura 2

Arteria ulnare sinistra nel

Canale di Guyon con regolare spettro Doppler

Figura 3

Arteria ulnare destra trombizzata nel Canale di Guyon

Figura 4

Arteria ulnare destra trombizzata con assenza di segnale Doppler


Figura 5

Arteria ulnare destra immediatamente a monte del Canale di Guyon 

con spettro Doppler monofasico “pre-occlusivo”

Figura 1

Arteria ulnare sinistra nel Canale di Guyon

L’UTILITA’ DELL’ECOGRAFIA NELLA

SINDROME DI GUYON